Demande d'offre HOME TWO

Civilité*

Raison sociale

Nom*

Prénom*

Rue et n°*

NPA / Localité*

Téléphone*

Email*

Véhicule à recharger*

Marque et modèle

Membre TCS Section Jurassienne*

Oui Non

Numéro de membre TCS

Je souhaite devenir membre du TCS

Oui Non

Merci de me faire parvenir les conditions d'adhésion afin de bénéficier de la subvention de CHF 200.-- pour la borne HOME TWO.

Remarques

Cette demande d'offre concerne uniquement la fourniture de la borne de recharge. Une offre séparée doit être demandée par vos soins à un électricien pour l'adaptation de votre installation et la pose de la borne.

Déclaration*

Je confirme l'exactitude des données indiquées ci-dessus

Vérification anti-spam*

HOME TWO - La solution simple et avantageuse pour une utilisation domestique

Subvention TCS de CHF 200.-